 米国の健康・医療保険 - 市場シェア分析、業界動向・統計、成長予測（2026年～2031年）United States Health and Medical Insurance - Market Share Analysis, Industry Trends & Statistics, Growth Forecasts (2026 - 2031) 米国の健康・医療保険市場分析 Mordor Intelligenceによると、米国の健康・医療保険市場の規模（保険料ベース）は、2025年の1.56兆米ドルから2026年には1.65兆米ドルへと拡大し、2031年までに2.15兆米ドルに達... もっと見る
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サマリー米国の健康・医療保険市場分析Mordor Intelligenceによると、米国の健康・医療保険市場の規模（保険料ベース）は、2025年の1.56兆米ドルから2026年には1.65兆米ドルへと拡大し、2031年までに2.15兆米ドルに達すると予想されており、 2026年から2031年にかけて年平均成長率（CAGR）5.37％で成長すると見込まれています。本レポートは、補償タイプ（雇用主提供型、個人／ACA、その他）、 プランタイプ（HMO、PPO、EPO、POS、HDHP）、保険タイプ（主要医療保険、メディケア・サプリメント、その他）、販売チャネル（ダイレクト、ブローカー／エージェント、コンサルタント、オンライン取引所）、および地域（北東部、中西部、南部、西部） 予測値は金額（米ドル）で表示されています。 米国の健康・医療保険市場の動向と分析医療費の高騰と高齢化が保険適用範囲の拡大を後押し2026年も医療費の伸びは高水準を維持しており、保険各社は、GLP-1製剤の普及や専門医薬品のコスト増が、2018年以来最大規模となるACA保険料率申請を後押ししたと指摘している。これは、2026年のマーケットプレイスプランにおける保険料引き上げ要求額の中央値にも反映されている。 この人口動態の変化は、医療費の持続的な上昇と相まっており、保険各社は2026年のACAマーケットプレイスプランについて、中央値で18％の保険料引き上げを提案した。これは2018年以来最大のものであり、GLP-1製剤の使用拡大、専門医薬品の普及、および契約報酬率を引き上げる医療提供者の統合が要因となっている。 保険料税額控除の拡充が延長されない場合、モデル分析によれば、2026年にはベンチマーク保険料総額の上昇が見込まれ、健康な加入者が離脱するにつれて保険料が複数年にわたり上昇する傾向が予測される。これにより、米国の健康・医療保険市場におけるリスクプールが再編成されることになる。 メディケア・アドバンテージでは、保険事業者が紹介管理を強化し、コスト管理を狭いネットワークと整合させるため、加入者をHMO構造へと移行させており、このアプローチは2026年の受益者に対する広範なHMOへのアクセスに反映されている。 また、各プランは、V28リスク調整への移行に伴う収益の逆風を吸収するため、補足給付や商品特性を調整するとともに、新モデル下での保険数理的均衡を維持するために、価値の低い給付から資金を再配分している。 ACAマーケットプレイスの加入者数が倍増し、個人保険市場に勢いをもたらしているACAマーケットプレイスの加入者数は、2020年の1,100万人から2025年には2,400万人以上に倍増以上した。これは、「アメリカ救済計画（American Rescue Plan）」により、連邦貧困水準（FPL）の400％における補助金の急激な打ち切りが撤廃され、保険料負担の上限が所得の8.5％に引き下げられたことが要因となっている。 現在、加入者の大部分が連邦貧困水準（FPL）の100％から150％の範囲に属しており、2026年に一時的な税額控除が失効した場合、保険料の変動に対する感応度が高まり、米国の健康・医療保険市場における個人保険セグメントが縮小する可能性がある。 州立保険取引所は、再保険や第1332条に基づく免除措置を活用して保険料を安定させ、連邦政府からの転嫁支出を削減している。ネバダ州のパブリック・オプションは、導入初期の数年間で大幅な転嫁支出の削減が見込まれており、その好例である。 コロラド州やワシントン州における同様の取り組みは、償還水準に上限を設け、保険料目標を設定する州主導の設計が、ネットワークの適切性を損なうことなく、価格競争力のある商品の加入者数を拡大できることを示している。 連邦政府の支援が断続的になった場合でも、これらの戦略は個人保険市場の回復力を高める基盤となるが、補助金の急激な削減（「補助金クリフ」）への短期的な対応は、依然として米国の健康・医療保険市場にとって逆風となっている。 ACAの補助金急減が、個人保険市場の回復を後退させる恐れがある2026年1月1日をもってACA（患者保護・医療費負担適正化法）の保険料税額控除の拡充措置が予定通り終了すると、FPL（連邦貧困線）の400％という受給資格の上限が復活し、所得区分ごとの保険料負担額が引き上げられる。これにより、補助を受けている世帯の自己負担額が増加し、米国の健康保険・医療保険市場における加入者の維持に圧力がかかることになる。 2026年の保険取引所プランの価格設定には、税額控除が延長されない場合に悪選別がさらに進むとの見通しが反映されており、2026年の保険料率申請書に見られる医療費上昇圧力の拡大も織り込まれている。 調査によると、多くの加入者は月額支払額の増加を吸収する能力が限られており、この要因により、相殺措置が講じられない場合、中所得世帯の加入率が低下する可能性がある。 一部の州立保険取引所では、セクション1332のパススルー資金による緊急対策が講じられているが、連邦プラットフォームを利用する州にはそのような安全策がなく、保険料の負担能力における地域間の格差が拡大する可能性がある。 短期的なリスクとしては、個人保険におけるリスクプールの縮小と不均衡が挙げられ、これが全米の健康・医療保険市場全体において、保険プランの設計、ネットワークの構成、価格戦略に波及的な影響を及ぼす可能性がある。 詳細レポートで分析されているその他の推進要因および制約要因には、以下のものが含まれます：
推進要因および抑制要因の完全な一覧については、目次をご確認ください。 セグメント分析2025年の米国の健康・医療保険市場において、雇用主提供型保険が49.33％のシェアを占めて首位となった。これは、大企業における慣性、セクション125に基づく税制優遇措置、および保険プランのコスト上昇にもかかわらず従業員の定着を図るための広範なネットワークの活用を反映している。 メディケア・アドバンテージ（MA）は、2026年から2031年にかけて年平均成長率（CAGR）9.73％で最も急速に成長する保険種別になると予測されており、高齢者が従量制のメディケアから統合型商品へと移行するにつれ、MAは米国の健康・医療保険市場規模における中核的な成長エンジンとしての地位を確固たるものにする。 この成長は、2026年の支払基準改定に伴う給付の安定化、行動保健分野における遠隔医療への継続的なアクセス、およびケア調整モデルを用いて重症度の高い層を対象とした慢性疾患および二重資格者向け特別ニーズプランの拡大と軌を一にしている。 ACA（患者保護・医療費負担適正化法）の個人市場では、補助金の拡充により2020年から2025年にかけて加入者数が倍増したが、政策変更が保留されているため、2026年以降も補助金が失効したままの場合、加入者の維持に不確実性が生じる。メディケイドのマネージドケアは、継続的保障期間終了後も安定した加入者基盤を維持しており、各州のキャピテーション方式は、改訂された重症度および利用状況のプロファイルに合わせて調整されている。 メディケア・アドバンテージ（MA）の勢いは、人口動態の変化と、MAに加入している受給者の割合がメディケアの加入資格を有する会員の半数を超えたことによって支えられています。この閾値の達成は、プラン設計や品質パフォーマンスにおける競争の激化をさらに強めています。保険事業者は、プライマリケアによるゲートキーピングを通じて医療利用の抑制を強化し、価格に敏感な会員向けに保険料を引き下げることでネットワークの経済性を調整するため、HMO型の構造を採用する傾向にあります。 2026年からのスター評価制度の変更やリスク調整モデルの更新により、中期的に品質ボーナス支払いを維持するため、HEDIS指標や経験スコアへの的を絞った投資が進められている。 軍、政府、その他の公的プログラムは、法定の加入資格や予算配分に基づき着実な加入者数を維持しており、民間保険と比較して変動は限定的である。こうした動向が相まって、全米の健康・医療保険市場では需要の様相が複雑に混在している。この市場では、政府プログラムが成長のペースを決定づける一方で、雇用主グループが最大の保険料基盤を占めている。 2025年の加入者数の48.35％をプリファード・プロバイダー・オーガニゼーション（PPO）が占めており、これは、保険会社がコスト管理のためにHMO型を好むメディケア・アドバンテージ（MA）商品ラインにおいてPPOの提供が縮小しているにもかかわらず、加入者がより幅広い医療アクセスを望んでいること、および労働市場が逼迫している状況下で雇用主が柔軟性への資金提供に前向きであることを浮き彫りにしている。 HSA（健康貯蓄口座）付き高額自己負担型健康保険プランは、2026年のHSA法定拠出限度額の引き上げ、 価格透明化ツールの利用拡大、および米国の健康・医療保険市場において保険料の上昇を抑制する「確定拠出型」の考え方を雇用主が採用していることなどが後押ししている。メディケア・アドバンテージにおけるHMOへのアクセスは2026年も依然として広く普及しており、プライマリケアとの連携や紹介経路を重視する給付管理戦略と合致している。 EPOおよびPOS商品は、ネットワーク構造や価格に関するニッチなニーズに応え、特定の地域において、ネットワーク範囲の狭さと保険料の優位性とのバランスを取っている。米国の健康・医療保険市場では、保険会社が給付設計を雇用主や被保険者の費用分担の好みに合わせて調整しているため、引き続き多様なプランタイプが提供されている。 雇用主が提供する保険制度において、HDHPの導入が進んでおり、これは、給付コストの転嫁という長年の傾向や、自己負担費用を補填するHSAへの雇用主拠出の拡大と相関関係にある。 また、米国の健康・医療保険業界は、行動保健やその他の分野に関する州の義務規定に対応しており、これらは準拠した保険プラン設計に組み込まれる必要があるため、一部の州ではHDHPと従来のプランとの保険料格差が縮小する可能性がある。 メディケア・アドバンテージ（Medicare Advantage）では、保険事業者がプランのポートフォリオを統合し、MLR（医療費用比率）要件や品質パフォーマンス目標に合致するよう、処方薬リストの管理を厳格化し、ネットワークを集中化させる構造へと移行しています。 医療提供者組織との直接的な連携により、利用抑制と医療ニーズの高い加入者へのアクセスとのバランスを保ったプラン設計が支えられています。雇用主およびMAプランのポートフォリオが進化するにつれ、米国の健康・医療保険市場では、価格とアクセスのトレードオフに応じて、多様な選択肢が提供されるようになっています。 報告書の対象範囲（全範囲）：
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目次1 はじめに1.1 本調査の前提条件および市場の定義 1.2 本調査の範囲 2 調査方法 3 エグゼクティブ・サマリー 4 市場概況 4.1 市場の概要 4.2 市場の推進要因 4.2.1 医療費の高騰と高齢化 4.2.2 ACA（患者保護・医療費負担適正化法）による補助金の拡大とマーケットプレイスへの加入者増加 4.2.3 州によるメディケイド・マネージドケアの導入拡大 4.2.4 雇用主によるICHRAsおよびQSEHRAsの導入による、個人市場への保険加入の移行 4.2.5 AIを活用したリスク層別化によるマイクロ保険の提供 4.2.6 テレヘルス（遠隔医療）の償還格差是正によるバーチャルケアの適用範囲拡大 4.3 市場の制約要因 4.3.1 ACA補助金の延長をめぐる規制上の不確実性 4.3.2 医療損失率の上昇による保険会社の利益率の圧迫 4.3.3 州レベルでのパブリック・オプション構想による価格競争の激化 4.3.4 サイバーセキュリティおよびデータプライバシーに関するコンプライアンスコストの増大 4.4 バリューチェーン分析 4.5 規制環境 4.6 技術的展望 4.7 ポーターの5つの力 4.7.1 新規参入者の脅威 4.7.2 供給者の交渉力 4.7.3 購入者の交渉力 4.7.4 代替品の脅威 4.7.5 競合他社間の競争 5 市場規模および成長予測（金額ベース） 5.1 保険の種類別 5.1.1 雇用主提供型 5.1.2 個人（ACA／非団体） 5.1.3 メディケイド・マネージドケア 5.1.4 メディケア・アドバンテージ 5.1.5 軍・政府（TRICARE、VA、FEHBP） 5.2 プラン種別 5.2.1 HMO 5.2.2 PPO 5.2.3 EPO 5.2.4 POS 5.2.5 HDHP／消費者主導型 5.3 保険の種類別 5.3.1 主要医療保険（包括型） 5.3.2 メディケア・サプリメント 5.3.3 歯科保険 5.3.4 入院給付型／限定給付型 5.3.5 視力保険 5.3.6 短期医療保険 5.3.7 その他の付帯保険（傷害、重大疾病） 5.4 販売チャネル別 5.4.1 消費者直接販売 5.4.2 ブローカーおよび代理店 5.4.3 雇用主福利厚生コンサルタント 5.4.4 オンラインマーケットプレイス／保険取引所 5.5 地域別 5.5.1 北東部 5.5.2 中西部 5.5.3 南部 5.5.4 西部 6 競争環境 6.1 市場集中度分析 6.2 戦略的動向 6.3 市場シェア分析 6.4 企業概要（グローバルレベルの概要、市場レベルの概要、中核セグメント、入手可能な財務情報、戦略情報、主要企業の市場順位・シェア、製品・サービス、および最近の動向を含む） 6.4.1 ユナイテッドヘルス・グループ 6.4.2 CVSヘルス（エトナ） 6.4.3 エレヴァンス・ヘルス（ブルークロス・ブルーシールド） 6.4.4 シグナ・グループ 6.4.5 ヒューマナ 6.4.6 センテーン 6.4.7 カイザー・パーマネンテ 6.4.8 ヘルスケア・サービス・コーポレーション（HCSC） 6.4.9 モリーナ・ヘルスケア 6.4.10 ガイドウェル（フロリダ・ブルー） 6.4.11 インディペンデンス・ヘルス・グループ 6.4.12 ハイマーク・ヘルス 6.4.13 アラバマ・ブルークロス・ブルーシールド 6.4.14 ミシガン・ブルークロス・ブルーシールド 6.4.15 ノースカロライナ・ブルークロス・ブルーシールド 6.4.16 メディカ 6.4.17 オスカー・ヘルス 6.4.18 ブライト・ヘルス 6.4.19 クローバー・ヘルス 6.4.20 エバーノース 7 市場機会と将来展望 7.1 消費者の期待に応えるため、行動健康ケアの補償パッケージを導入または拡大する。 7.2 費用に敏感な消費者を保護する、手頃な価格のハイブリッドモデルを開発する。
SummaryUnited States Health and Medical Insurance Market AnalysisAccording to Mordor Intelligence, the united states health and medical insurance market size in terms of premium value is expected to increase from USD 1.56 trillion in 2025 to USD 1.65 trillion in 2026 and reach USD 2.15 trillion by 2031, growing at a CAGR of 5.37% over 2026-2031. This report is Segmented by Coverage Type (Employer-Sponsored, Individual/ACA, and More), Plan Type (HMO, PPO, EPO, POS, HDHP), Insurance Type (Major Medical, Medicare Supplement, and More), Distribution Channel (Direct, Brokers/Agents, Consultants, Online Exchanges), and Geography (Northeast, Midwest, South, West). Forecasts in Value (USD). United States Health and Medical Insurance Market Trends and InsightsRising Healthcare Costs & Aging Population Fuel Coverage ExpansionMedical trend remains elevated in 2026, with carriers pointing to GLP-1 uptake and specialty drug costs that supported the largest ACA rate filings since 2018, reflected in a median requested increase for 2026 Marketplace plans. This demographic shift intersects with sustained medical cost inflation-insurers reported an 18% median proposed rate increase for 2026 ACA Marketplace plans, the largest since 2018, driven by GLP-1 drug utilization, specialty medication proliferation, and provider consolidation that elevates contracted reimbursement rates. If enhanced premium tax credits do not extend, modeling points to higher gross benchmark premiums in 2026 and a multi-year trajectory of premium growth as healthier individuals exit, which reshapes the risk pool in the United States health and medical insurance market. In Medicare Advantage, carriers are moving members toward HMO structures to strengthen referral controls and align cost management with narrower networks, an approach reflected in broad HMO access for beneficiaries in 2026. Plans are also adjusting supplemental benefits and product features to absorb revenue headwinds from the V28 risk-adjustment transition and are reallocating dollars from lower-value benefits to sustain actuarial balance under the new model. ACA Marketplace Enrollment Doubling Creates Individual Market MomentumACA Marketplace enrollment more than doubled from 11 million in 2020 to over 24 million in 2025, powered by the American Rescue Plan's elimination of the 400% federal poverty level subsidy cliff and the reduction of maximum premium contributions to 8.5% of income. A large share of enrollees now falls within the 100% to 150% FPL range, which increases sensitivity to premium changes if temporary credits lapse in 2026 and may compress the United States health and medical insurance market in the individual segment. State-based exchanges are using reinsurance and Section 1332 waiver strategies to stabilize premiums and reduce federal pass-through spending, as seen in Nevada’s public option that is expected to generate material pass-through savings over its early years. Similar initiatives in Colorado and Washington show how state-led designs that cap reimbursement levels and set premium targets can build enrollment in products that compete on price without eroding network adequacy. These strategies underpin a more resilient individual market if federal support becomes intermittent, although the near-term adjustment to the subsidy cliff remains a headwind in the United States health and medical insurance market. ACA Subsidy Cliff Threatens to Reverse Individual Market GainsThe scheduled lapse of enhanced ACA premium tax credits as of January 1, 2026, restores the 400% FPL eligibility cap and increases required premium contributions across income bands, which raises out-of-pocket premiums for subsidized households and pressures retention in the United States health and medical insurance market. Pricing for 2026 exchange plans reflects expectations of higher adverse selection if the credits are not extended and incorporates broader medical trend pressures observed in rate filings for 2026. Surveys show many enrollees have limited ability to absorb higher monthly payments, a factor that could reduce take-up among middle-income households if offsets are not available. Some state-based exchanges have contingency measures funded through Section 1332 pass-through dollars, but states on the federal platform lack such backstops, which may widen geographic disparities in affordability. The near-term risk is a smaller and less balanced risk pool in individual coverage, with downstream effects on plan design, network composition, and pricing strategies across the United States health and medical insurance market. Other drivers and restraints analyzed in the detailed report include:
For complete list of drivers and restraints, kindly check the Table Of Contents. Segment AnalysisEmployer-sponsored insurance led with a 49.33% share in 2025 of the United States health and medical insurance market, reflecting large employer inertia, Section 125 tax treatment, and the use of broad networks to support workforce retention despite rising plan costs. Medicare Advantage is projected as the fastest-growing coverage type at a 9.73% CAGR from 2026 to 2031, which cements MA as a core growth engine within the United States health and medical insurance market size as older adults shift from fee-for-service Medicare into coordinated products. Growth aligns with benefit stability under 2026 payment updates, continued access to behavioral health telehealth, and the expansion of chronic and dual-eligible special needs plans that target higher-acuity cohorts with care coordination models. The ACA individual market doubled membership from 2020 to 2025 under enhanced subsidies, but pending policy shifts introduce uncertainty in retention if subsidies remain lapsed beyond 2026. Medicaid managed care holds a stable enrollment base after the end of continuous coverage, with state capitation approaches adjusting to revised acuity and utilization profiles. Medicare Advantage’s momentum is supported by the demographic shift and by the share of beneficiaries enrolled in MA surpassing half of eligible Medicare members, a threshold that reinforces competitive intensity in plan design and quality performance. Carriers are leaning toward HMO structures to reinforce utilization controls through primary care gatekeeping and to align network economics with lower premiums for price-sensitive members. Star Ratings changes for 2026, and risk-adjustment model updates are prompting targeted investments in HEDIS measures and experience scores to sustain quality bonus payments over the medium term. Military, government, and other public programs continue steady enrollment linked to statutory eligibility and appropriations, with limited volatility relative to commercial lines. These dynamics collectively sustain a mixed demand profile across the United States health and medical insurance market, where government programs set the pace of growth while employer groups carry the largest premium base. Preferred provider organizations held 48.35% of 2025 enrollment, underscoring member preference for broader access and the willingness of employers to fund flexibility when the labor market is tight, even as PPO offerings shrink in MA lines where carriers favor HMO designs for cost control. High-deductible health plans with HSAs are expected to post the fastest growth at an 11.38% CAGR through 2031, supported by higher statutory HSA contribution limits for 2026, expanded use of price transparency tools, and employer adoption of defined-contribution philosophies that cap premium growth in the United States health and medical insurance market. HMO access in Medicare Advantage remains widespread in 2026 and aligns with benefit management strategies that emphasize primary care alignment and referral pathways. EPO and POS products serve niche preferences for network structure and price, balancing narrower networks against premium advantages in selected geographies. The United States health and medical insurance market continues to support a spectrum of plan types as carriers match benefit designs to employer and beneficiary cost-sharing preferences. HDHP adoption has grown within employer-sponsored coverage, correlating with long-running trends in benefit cost shifting and increased availability of employer contributions to HSAs that support out-of-pocket expenses. The United States health and medical insurance industry is also adapting to state mandates for behavioral health and other categories that must be embedded into compliant plan designs, which may narrow the premium gap between HDHP and traditional plans in some states. Within Medicare Advantage, carriers are consolidating plan portfolios into structures that allow tighter formulary management and focused networks to align with MLR requirements and quality performance goals. Direct coordination with provider organizations supports plan designs that balance utilization controls with access for high-need members. As employer and MA plan portfolios evolve, the United States health and medical insurance market presents a diversified set of options that align with different price and access trade-offs. Complete Report Scope:
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